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公司名稱（中文）
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公司名稱（英文）
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公司地址（中文）
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公司地址（英文）
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公司成立時(shí)間
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法人（負(fù)責(zé)人）
姓名
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中文
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英文
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母公司情況（如
有母公司）
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電 話
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傳 真
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電子信箱地址
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郵 編
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是否曾經(jīng)在FDA注冊
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是□ No.
否□
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收信地址（如果不同于公司地址）
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經(jīng)辦人聯(lián)系電話
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經(jīng)辦人姓名
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經(jīng)辦人電子郵件地址
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緊急情況聯(lián)系人電話
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手機(jī)電話
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地址
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產(chǎn)品是否曾經(jīng)做過FDA檢驗(yàn) 是□ 否□
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如做過請?zhí)顚憴z驗(yàn)編號：
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產(chǎn)品是否曾經(jīng)做過FDA認(rèn)證 是□ 否□
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如做過請?zhí)顚懻J(rèn)證編號：
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產(chǎn)品的名稱（中、英文）、品牌、樣式、包裝方式（包裝規(guī)格、凈重）
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采集樣品情況：
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1、取樣地點(diǎn)
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2、取樣時(shí)間
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3、取樣數(shù)量
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4、取樣方式
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5、取樣人姓名
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6、樣品保存方式
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7樣品運(yùn)送方式
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產(chǎn)品主要成份
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產(chǎn)品成份比例
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產(chǎn)品原料產(chǎn)地
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產(chǎn)品生產(chǎn)過程描述
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公司、企業(yè)簡介
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特殊注明（如需要）
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是否做營養(yǎng)成份標(biāo)簽
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是□
否□
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說明：
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辦理FDA注冊美國代理人：G&L Laboratories
Address:33 Newport Avenue,Quincy,MA 02171
Tel:(001)(617)328-3663(英文接聽)
(001)(617)770-1810(中文接聽)
Fax:(001)(617)472-0706
E_mail: glintn@aol.com
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我聲明：
茲授權(quán)美國G&L Laboratories（公司）全權(quán)辦理此申請表中的FDA檢驗(yàn)、認(rèn)證產(chǎn)品注冊事宜。
授權(quán)人： 蓋章：
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注：如公司在美國有FDA代理人請注明美國代理人的
地址：
電話：
傳真：
電子信箱：
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負(fù)責(zé)人（法人）
簽字蓋章：
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單位公章：
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010-88136500
15269187106
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